Ψυχογενής Ανορεξία

ανορεξία

Η ψυχογενής ή νευρογενής ανορεξία είναι ένα σύνδρομο αυτοεπιβαλλόμενης ασιτίας στο οποίο το άτομο με τη θέληση του περιορίζει την πρόσληψη τροφής καθώς φοβάται έντονα μήπως γίνει παχύσαρκο. Τα βασικά χαρακτηριστικά της είναι άρνηση του ατόμου να διατηρήσει ένα ελάχιστο φυσιολογικό βάρος, έντονος φόβος του ατόμου μήπως γίνει παχύ, διαταραχή στη σωματική εικόνα, σημαντική απώλεια βάρους και αμηνόρροια στις γυναίκες.

Άτομα με τη διαταραχή αυτή μαρτυρούν ότι «νιώθουν παχιά» όταν το βάρος τους είναι φυσιολογικό ακόμα και όταν έχουν υποστεί απίσχναση και αυτό γιατί η απώλεια του βάρους δεν τα καθησυχάζει και διατηρείται ο φόβος της παχυσαρκίας. Τα ανορεκτικά άτομα υποφέρουν από μια διαταραγμένη αντίληψη για όλο τους το σώμα και την εξωτερική τους εικόνα, δεν μπορούν να αναγνωρίσουν σωματικές αισθήσεις συμπεριλαμβανόμενου του αισθήματος της πείνας, πιστεύουν ότι το σώμα τους ή τα διάφορα μέλη είναι πολύ παχιά ακόμα και όταν είναι κάτω από το φυσιολογικό βάρος.

Βέβαια η λέξη «ανορεξία» είναι αποπροσανατολιστική. Η ψυχογενής ανορεξία δεν είναι διαταραχή της όρεξης, γιατί η όρεξη δεν προσβάλλεται παρά μόνο αργά στη πορεία της νόσου. Μάλλον πρόκειται για διαταραχές στην αίσθηση του εαυτού, στη ταυτότητα και την αυτονομία. Η μείωση του βάρους συνήθως κατορθώνεται με μείωση της συνολικής ποσότητας της τροφής, με δυσανάλογη ελάττωση σε τροφές πλούσιες σε υδατάνθρακες και λίπος, με εμετό που προκαλείται από τον πάσχοντα, με χρήση καθαρτικών ή διουρητικών μαζί με εξαντλητική άσκηση.[1]

Κατά κανόνα πρωτοεμφανίζεται μεταξύ δεκατριών και είκοσι ετών, είτε χωρίς εμφανή αιτία είτε μετά από κάποιο συναισθηματικό τραύμα, σε μια έφηβη χωρίς προβλήματα μέχρι εκείνη τη στιγμή. Μερικές φορές προηγείται περίοδος βουλιμίας γαστραλγιών και διαταραχών της εμμηνορρυσίας. [2]

Η συμπτωματική τριάδα του Lasegue παραμένει μια αναμφισβήτητη κλινική πραγματικότητα και ένα σημαντικό διαγνωστικό σημείο αναφοράς αλλά είναι πια φανερό ότι δεν επαρκεί, σε καμία περίπτωση, για την επίτευξη της  απόλυτης  διάγνωσης της πάθησης. Η τριάδα άλλωστε δεν είναι αρκετά εξειδικευμένη και τη συναντούμε σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, τόσο οργανικές όσο και ψυχιατρικές, που αποτελούν ισάριθμες διαφορικές διαγνώσεις. Η χαρακτηριστική κλινική τριάδα συμπτωμάτων εγκαθίσταται με ύπουλο τρόπο σε διάστημα μερικών μηνών: πρόκειται για την τριάδα των τριών «Α»:

Η ανορεξία. Είναι μια συμπεριφορά, συχνά εναρκτήρια της νόσου, που εκδηλώνεται με περιορισμό της τροφής και που έχει λίγο πολύ ταχεία και σφαιρική εξέλιξη. Πρόκειται περισσότερο για μια διαστρεβλωμένη στάση απέναντι στη τροφή και τη διατροφή, παρά για ανορεξία με τη στενή έννοια της λέξης, αφού είναι εκούσια και θεληματική. Η σημαντική αυτή τροφική αποδιοργάνωση, αντικείμενο πολλαπλών εκλογικεύσεων και προσποιήσεων, εκδηλώνεται με μια ελάττωση των θερμίδων που λαμβάνονται, γεγονός που αποτελεί το χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα της ψυχογενούς ανορεξίας (η ημερήσια ποσότητα θερμίδων για τις γυναίκες κυμαίνεται κανονικά ανάμεσα σε 1800–2500 θερμίδες, ενώ, συχνά, είναι χαμηλότερη από 300 θερμίδες στις ανόρεκτες). Ο περιορισμός αυτός αφορά κυρίως τα γλυκίδια και τα λίπη παρά τις πρωτεΐνες.

Η αμηνόρροια μπορεί και αυτή να είναι εναρκτήριο σύμπτωμα της κλινικής εικόνας, με μια συχνότητα που ποικίλει σημαντικά, ανάλογα με τους συγγραφείς. Όταν είναι αρχικό σύμπτωμα, εντάσσεται πολύ καλά στο φάσμα των ενδοκρινολογικών διαταραχών της ωοθήκης (δυσωορηξία), που είναι γενετικής προέλευσης: δυσμηνόρροιες, σπανιομηνόρροιες, εμμηνόρροιες που σίγουρα στο ψυχοπαθολογικό επίπεδο αντιπροσωπεύουν ένα από τα οριακά σημεία των ψυχογενών ανορεξιών. Στη αντίθετη περίπτωση, εκδηλώνεται συνήθως μερικούς μήνες μετά την εμφάνιση των άλλων δυο στοιχείων της τριάδας. Ανάλογα με το πόσο προχωρημένη είναι η εφηβική ανάπτυξη (και η ηλικία της άρρωστης), πρόκειται για πρωτογενή ή δευτερογενή αμηνόρροια (που είναι και η συχνότερη περίπτωση ).

Η απίσχνανση. Εμφανίζεται πάντα ως δευτερογενές αποτέλεσμα της ανορεξίας. Εξελίσσεται εξαρτημένη ως προς την κλινική της έκφραση από της συνηθισμένες ιδιομορφίες του διαιτολογίου αυτών των άρρωστων που διατηρούν για παρά πολύ καιρό τη λήψη πρωτεϊνών, δικαιολογώντας έτσι την τάση να μιλάμε για αδυνάτισμα παρά για απώλεια βάρους. Ο υποσιτισμός και η απίσχνανση συνοδεύονται από ένα σύνολο σωματικών, βιολογικών και ενδοκρινολογικών συμπτωμάτων, που, όμως, δεν είναι απόλυτα ειδικά. [3]

Ένα άλλο βασικό χαρακτηριστικό της ψυχογενούς ανορεξίας είναι η βαριά διαταραχή της εικόνας που σχηματίζει ο ασθενής για το σώμα του από αδιάκοπη αναζήτηση της ισχνότητας, μέχρι σημείου λιμοκτονίας. Η διαταραχή αναγνωρίζεται εδώ και πολλές δεκαετίες και μάλιστα είναι αξιοσημείωτη η ομοιότητα που παρουσιάζει η περιγραφή της από διαφορετικά άτομα. Η διαταραχή εμφανίζεται πολύ συχνότερα στις γυναίκες από ότι στους άνδρες και συνήθως κατά τη διάρκεια της εφηβείας.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ

Το να ψάχνει κανείς μια και μοναδική αιτία για την πρόκληση της νευρικής ανορεξίας είναι ανούσια διαδικασία. Αν εξετάζαμε το φαινόμενο της νευρικής ανορεξίας μόνο σε σχέση με την έφηβη, η οποία δοκιμάζεται για εναπόθεση παραπανίσιου βάρους, τότε γιατί οι υπόλοιπες έφηβες οι οποίες εμφανίζουν επίσης τάση (υποθετική ή πραγματική) για εναπόθεση βάρους δεν βρίσκονται στην ίδια κατάσταση που οδηγεί στα συμπτώματα της νευρικής ανορεξίας; Και γιατί πολλά αγόρια ή ενήλικες εμφανίζουν ψυχογενή ανορεξία; Για παράδειγμα πιστεύεται ότι οι έφηβες κοπέλες οι οποίες προέρχονται από εγωκεντρικές, παθολογικής δομής, οικογένειες, βιώνουν την ψυχογενή ανορεξία ως αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης. Παρόλα αυτά όμως πολλοί νέοι που πάσχουν από ψυχογενή ανορεξία δεν προέρχονται από οικογένειες που χαρακτηρίζονται από τις διαταραχές που προαναφέρθηκαν και οι οποίες θεωρούνται αιτία πρόκλησης της πάθησης. Είναι φανερό πως οι διαταραχές πρόσληψης τροφής είναι πολυπαραγοντικές με ένα πλούσιο εύρος αιτιών πρόκλησης. Γενετικοί, βιολογικοί, τύποι προσωπικότητας, ψυχολογικοί, οικογενειακοί, κοινωνικό–πολιτισμικοί παράγοντες είναι όλοι πιθανά αίτια πρόκλησης της ψυχογενούς ανορεξίας.

Εκτενέστερα, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε το γεγονός ότι μια διατροφική διαταραχή δεν αφορά μόνο μια συγκεκριμένη στιγμή αλλά και μια κατάσταση η οποία θα μπορούσε να είναι εξαιρετικά επείγουσα. Οι διατροφικές διαταραχές οι οποίες εξελίσσονται στο χρόνο θα μπορούσαν να έχουν τις ρίζες τους στην γέννηση του ατόμου, κάποιες άλλες είναι επίκτητες και κάποιες μπορεί να εμφανιστούν σε προχωρημένη ηλικία.

Ως εκ τούτου, είναι φανερό ότι θα πρέπει να διαχωρίσουμε τα αίτια α) σε εκείνα τα οποία προηγούνται του γεγονότος και αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για την εμφάνιση της νόσου (predisposingfactors), β) σε εκείνα που είναι πιο επείγοντα (precipitatingfactors) καθώς πυροδοτούν την εμφάνιση της νόσου και, γ) σε αυτά τα οποία εξυπηρετούν τη διατήρηση της νόσου (perpetuatingfactors).[4]

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Όλο και περισσότεροι ασθενείς θεραπεύονται στα εξωτερικά ιατρικά ή με ραντεβού σε οποιαδήποτε θεραπευτήρια. Οι αρχές της θρεπτικής διαχείρισης είναι παρόμοιες, ανεξάρτητα από τη ρύθμιση.

Η θρεπτική αποκατάσταση συνεπάγεται την αποκατάσταση ενός κανονικού βάρους σώματος. Για τους ενηλίκους αυτό μπορεί να οριστεί ως το βάρος στο οποίο κάποιος είναι οργανικά υγιής και που κάποιος μπορεί να διατηρήσει με την κατανάλωση μιας κανονικής, υγιεινής διατροφής χωρίς περιορισμούς. Αυτό το βάρος πρέπει να διατηρείται στα όρια του δείκτη μάζας σώματος (BMI = βάρος σε χιλιόγραμμα δια ύψος στο τετράγωνο) μεταξύ 20 και 25. Για τα παιδιά ή τους νεότερους εφήβους, το βάρος στόχος είναι αυτό το οποίο οι ασθενείς θα συνεχίσουν να αναπτύσσονται με φυσιολογικούς ρυθμούς. Μια καθορισμένη αξία BMI δεν είναι κατάλληλη για τα παιδιά αντί αυτού πρέπει να ελεγχθούν οι παιδιατρικοί πίνακες ανάπτυξης. Ένα πρόγραμμα κατανάλωσης για να επέλθει το απαραίτητο κέρδος βάρους συντάσσεται από το διαιτολόγο, αλλά η ευθύνη για την εφαρμογή του βαραίνει τα μέλη της θεραπευτικής ομάδας. Ειδικά τρόφιμα δεν απαιτούνται. Ωστόσο, κανονικά γεύματα πρέπει να προγραμματιστούν. Ο στόχος είναι να κερδίσουμε βάρος 1 έως 1,5 χιλιόγραμμα εβδομαδιαίως. Αρχικά, ορίζεται μια καθημερινή εισαγωγή λίγων θερμίδων όπως π.χ. 1.500 kilocalories (6000 kilojoules) επειδή τα μεγαλύτερα ποσά μπορούν να προκαλέσουν  ταλαιπωρία μετά από τον παρατεταμένο περιορισμό τον οποίο αυτοί οι ασθενείς έχει υποστεί. Οι ποσότητες τροφίμων αυξάνονται μόνο όταν κατορθώνει να ολοκληρώσει ο ασθενής κάθε γεύμα. Η λήψη ενέργειας που απαιτείται για να επιφέρει την πλήρη αποκατάσταση βάρους μπορεί τελικά να φτάσει τις 3.500 kilocalories ανά ημέρα, ανάλογα με το πόσο ενεργός είναι ο ασθενής. Σε αυτά τα υψηλά επίπεδα, κάποια ενέργεια μπορεί να παρασχεθεί υπό μορφή συγκέντρωσης, υπερθερμιδικών προϊόντων, αλλά η έμφαση είναι πάντα στην επανάληψη της κανονικής κατανάλωσης φαγητού. Τα διαιτητικά συμπληρώματα απαιτούνται σπάνια και η σίτιση σωλήνων ή η παρεντερική διατροφή πρέπει να αποφευχθούν εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητη. Τέτοιες διαδικασίες θεωρούνται εισβολή, ενέχουν φυσικό κίνδυνο, και δεν βοηθούν τους ασθενείς να αναλάβουν την ευθύνη για την υγεία τους. Παρόμοιες κριτικές αφορούν και τις, υψηλής ενέργειας, υδαρείς δίαιτες.

Πρέπει να δίνεται μεγάλη προσοχή στην διαιτητική συμπεριφορά. Η προηγούμενη πρακτική της απομόνωσης των ασθενών με νευρική ανορεξία κατά τη διάρκεια των γευμάτων τους ήταν ανεπαρκής, δεδομένου ότι ενίσχυσε μόνο τις ανωμαλίες της συμπεριφοράς κατανάλωσής τους. Είναι πολύ καλύτερο οι ασθενείς να τρώνε σε μια ομάδα έτσι ώστε άλλοι ασθενείς και προσωπικό να μπορούν να παρέχουν σε αυτούς τα κατάλληλα πρότυπα. Η πραγματική διαιτητική συμπεριφορά τους πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά και η κλίμακα εκτίμησης συμπεριφοράς κατανάλωσης μας παρέχει με αυτόν τον τρόπο αρκετά αντικειμενικά μέσα. Είναι σημαντικό να παρέχεται ενθάρρυνση και συμβουλών για να διορθωθούν οι ανώμαλες πρακτικές κατανάλωσης ενός ασθενή. Δεν θα πρέπει να επαναληφθούν οι συγκρούσεις που μπορεί να είχαν υπάρξει μεταξύ του ασθενή και της οικογένειάς του πριν από την παραδοχή. Η αντιμετώπιση του θυμού πρέπει να αποφευχθεί κατά τη διάρκεια των γευμάτων και οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρυνθούν για να αλληλεπιδράσουν κοινωνικά με έναν κατάλληλο τρόπο. Οι συγκεκριμένες δυσκολίες κατανάλωσης εξετάζονται αργότερα στις μεμονωμένες συνόδους παροχής συμβουλών από έναν γιατρό ή έναν διαιτολόγο.

Η διαχείριση της νευρικής ανορεξίας δεν είναι πλήρης μόνο από την επίτευξη ενός υγιούς βάρους. Οι νοσηλευόμενοι ασθενείς και οι εξωτερικοί ασθενείς χρειάζονται τη διαρκή διαιτητική καθοδήγηση για να τους βοηθήσει στην προσαρμογή σε μια κατάλληλη λήψη ενέργειας για τη σταθεροποίηση του βάρους τους, διατηρώντας την φυσιολογική συμπεριφορά κατανάλωσης τροφής. Η περίοδος συντήρησης είναι συχνά ένας συνταρακτικός χρόνος, δεδομένου ότι η ασφάλεια ενός δομημένου προγράμματος κέρδους βάρους δεν είναι πλέον σε ισχύ και μια αναβίωση των ανορεξικών συμπεριφορών κατανάλωσης δεν είναι αυτή τη στιγμή ασυνήθιστη. Είναι σημαντικό ότι οι ασθενείς ενισχύονται για να αναπτύξουν έναν αυθόρμητο, χαλαρό τρόπο διατροφής, έτσι ώστε η συντήρηση βάρους να μην εξαρτάται από την εμμονή σε μια αυστηρή «θεραπευτική» δίαιτα. Οποιαδήποτε επιστροφή στις περιοριστικές πρακτικές πρέπει να αποφευχθεί, δεδομένου ότι ο ασθενής θα ξανακυλήσει. Όλα τα τρόφιμα, όπως τα τεχνητά γλυκά, ποτά ή τα υπερθερμιδικά τρόφιμα, πρέπει να αποφευχθούν. Είναι περιττά εάν ο ασθενής τρώει φυσιολογικά καθώς ενθαρρύνουν την επιστροφή μιας ανορεκτικής στάσης απέναντι στο φαγητό.

Είναι συχνά ευεργετικό για τους ασθενείς να εισάγονται στο νοσοκομείο για 2-3 εβδομάδες στην φάση συντήρησης, κατά τη διάρκεια της οποίας τους δίνονται μικρές χρονικές περίοδοι άδειας να επισκέπτονται το σπίτι τους. Αυτό τους παρέχει την ευκαιρία να κάνουν μια πρακτική στο σπίτι τους πριν από την απαλλαγή. Τα περιστασιακά γεύματα στα εστιατόρια είναι επίσης χρήσιμα στην άδεια των ασθενών για να προσαρμοστούν στην κατανάλωση φαγητού έξω από το προστατευτικό περιβάλλον του νοσοκομείου. [5]

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΝΟΔΟΙ

Η υπόθεση ότι οι υπό δίαιτα διαταραγμένοι ασθενείς ενημερώνονται καλά για τα θρεπτικά θέματα είναι ένας επικίνδυνος μύθος. Μπορούν να έχουν μια επιφανειακή γνώση των διατροφών και των διαφόρων μέσων της απώλειας βάρους, αλλά αυτή η γνώση είναι ιδιαίτερα επιλεκτική, προερχόμενη από αμφίβολες πηγές (όπως τα περιοδικά μεγάλης κυκλοφορίας), συνήθως των άκρων και συχνά ανακριβής. Οι υπό δίαιτα, διαταραγμένοι ασθενείς είναι συχνά ιδιαίτερα αδιάλλακτοι για τις απόψεις τους, αλλά λίγοι έχουν ακόμη και μια βασική κατανόηση των θρεπτικών θεμάτων. Είναι σημαντικό η πληροφόρηση τους να είναι ορθή και οι ίδιοι θα πρέπει να μαθαίνουν την αλήθεια για την ενέργεια που χρειάζονται και τις διαιτητικές τους συστάσεις.

Αυτά τα ζητήματα πρέπει να συζητηθούν, είτε χωριστά είτε σε μια ομάδα, καθόλη τη διάρκεια της περιόδου αντιμετώπισης. Τα θέματα που πρέπει να εξερευνηθούν είναι η δυναμική της ενεργειακής εισαγωγής, της δραστηριότητας, του ελέγχου βάρους, η περιεκτικότητα των τροφίμων σε θρεπτικά συστατικά, οι κίνδυνοι των συμπεριφορών εξαγνισμού, οι μεταβαλλόμενες διαιτητικές απαιτήσεις καθώς και το βάρος που αποκτάται και, οι θρεπτικές απαιτήσεις για την καλή συντήρηση της υγείας και του βάρους.

Πολλοί από τους ανορεξικούς ασθενείς, εκπλήσσονται όταν μαθαίνουν ότι η πρόσληψη 1.000 kilocalories, ανά ημέρα, είναι ανεπαρκής για μια υγιή νέα γυναίκα!

Οι πεποιθήσεις και οι τοποθετήσεις των ασθενών με νευρική ανορεξία δεν αλλάζουν αυτόματα με την αύξηση του βάρους. Η κατανόηση που είναι βασισμένη στις σωστές πληροφορίες, η προσωπική εμπειρία της ευημερίας που έρχεται ως αποτέλεσμα της βελτίωσης στη διατροφή και την αποκατάσταση της διατροφής, η συνεχής υποστήριξη και η επιβεβαίωση, είναι παράγοντες που απαιτούνται για να πραγματοποιηθεί ή να επηρεασθεί η αλλαγή. Αυτό είναι το σημείο στο οποίο η παροχή συμβουλών και οι εκπαιδευτικές δεξιότητες του διαιτολόγου εξετάζονται.

Τα βασικά μέλη της οικογένειας του ασθενή πρέπει να συμμετέχουν τουλάχιστον σε μερικές από αυτές τις εκπαιδευτικές συνόδους. Η γνώση των θρεπτικών θεμάτων μπορεί επίσης να είναι ελαττωματική, με αποτέλεσμα να έχουν συμβάλει στις ανθυγιεινές τοποθετήσεις του ασθενή μέσω της παραπληροφόρησης. Ίσως αυτά τα οικογενειακά μέλη να είχαν εξαπατηθεί από τον ασθενή σχετικά με τις συμβουλές που του έχουν δοθεί. Είναι σημαντικό αυτά τα βασικά οικογενειακά μέλη, επίσης, να έχουν μια σαφή ιδέα αυτού που ο διαιτολόγος συστήνει πραγματικά. ¶

Τα οικογενειακά μέλη πρέπει να ενθαρρυνθούν για το πώς να βοηθήσουν τον ασθενή να αναδιοργανώσει έναν κανονικό τρόπο ζωής μετά από την απαλλαγή. Πρέπει να αφήσουν τον ασθενή να πάρει την ευθύνη για την κατανάλωσή της τροφής του, δεδομένου ότι η τακτική υπερβολικής ενασχόλησης μαζί του στο σπίτι πιθανό να είναι αντιπαραγωγική. Εντούτοις, δεν πρέπει να συγχωρήσουν τις ανορεξικές πρακτικές ή να παραβλέψουν τα στοιχεία που μπορεί να υποδηλώνουν ότι ο ασθενής ξανακυλά. Εάν οποιαδήποτε από αυτά τα προβλήματα εμφανιστούν, τα οικογενειακά μέλη πρέπει να ενθαρρύνουν τον ασθενή να επιστρέψει για τις περαιτέρω συνόδους παροχής συμβουλών.

Η νευρική ανορεξία είναι μια ασθένεια που εμμένει συνήθως για μερικά έτη. Ένας ειδικευμένος και πεπειραμένος διαιτολόγος, δουλεύοντας, σε εξωνοσοκομειακές βάσεις είναι τόσο σημαντικός στη μακροχρόνια σχέση φροντίδας με τον ασθενή όσο και στη περίοδο αποκατάστασης του.[5]

 

  1. Μάνου Νίκος, (1997). Βασικά Στοιχειά Κλινικής Ψυχιατρικής,UniversityStudioPress.
  2. Lemperiere T. – Feline A. et al., (1995). Εγχειρίδιο Ψυχιατρικής Ενηλίκων εκδόσεις Παπαζήση, Α΄ Tόμος.
  3. Σαραντόγλου Γιώργος-VeniceJean-Luc-ChupinMaurice, (1987). Η ψυχογενής ανορεξία, εκδόσεις Χατζηνικολή.
  4. Lask Bryan and Bryant-Waugh Rachel, (2000). Anorexia Nervosa and Related eating Disorders in Childhood and Adolescence
  5. Brownele Kelly D., Fairburn Christopher G., (1995). Eating Disorders and Obesity A Comprehensive Handbook, Guilford Press.